Η Κλινική μου Προσέγγιση
Το στένωμα ουρητήρα είναι μια προοδευτική νόσος που μπορεί να οδηγήσει σε σιωπηλή απώλεια νεφρικής λειτουργίας αν παραμείνει μη διαγνωσμένη. Η σύγχρονη ουρολογία προσφέρει ένα ολοκληρωμένο φάσμα θεραπευτικών επιλογών — από προσωρινό JJ stent μέχρι σύνθετη ρομποτική ανακατασκευή με χρήση ειλεικού τμήματος ή flap κύστης.
Σύμφωνα με EAU 2024 και AUA-SUFU 2017 Ureteral Stricture Guideline:
- Πλήρης ανατομική απεικόνιση: CT urography ή MR urography + ανάδρομη πυελογραφία αν χρειαστεί.
- Λειτουργική αξιολόγηση: σπινθηρογράφημα MAG-3 για διάκριση απόφραξης από διάταση.
- Καθορισμός μήκους και θέσης: βραχείες (<2cm) έναντι μακρές (>3cm) στενώσεις.
- Αποκλεισμός κακοήθειας: ουρητηροσκόπηση + κυτταρολογική ή βιοψία σε υποψία UTUC.
- Επιλογή θεραπείας ανάλογα με μήκος, θέση, αιτιολογία και νεφρική λειτουργία.
- Εξατομικευμένη ρομποτική ανακατασκευή για οριστική θεραπεία.
Τι είναι το στένωμα ουρητήρα
Παθολογική στένωση του αυλού του ουρητήρα από ινώδη ουλώδη ιστό. Η μειωμένη διέλευση ούρων προκαλεί προοδευτική υδρονέφρωση, βραδύτερη απέκκριση, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις και τελικά απώλεια νεφρικής λειτουργίας του πάσχοντος νεφρού.
Ταξινόμηση κατά θέση: εγγύς (<UPJ-mid), μέσος, περιφερικός (>mid-UVJ). Κατά μήκος: βραχεία (<2cm), μέτρια (2-3cm), μακρά (>3cm). Κατά αιτιολογία: ιατρογενής, ισχαιμική, ακτινική, λοιμώδης, νεοπλασματική, συγγενής, ιδιοπαθής.
Σημαντικό: Η πρώιμη διάγνωση είναι κρίσιμη — μη αντιμετωπιζόμενη απόφραξη οδηγεί σε ατροφία νεφρικού φλοιού εντός 4-6 εβδομάδων.
Αιτίες (ιατρογενείς, ισχαιμικές)
Ιατρογενείς (60-80%)
Μετά URS με access sheath, εγκλωβισμένος λίθος + θερμική βλάβη laser, γυναικολογικές επεμβάσεις (υστερεκτομή, καισαρική, εξαίρεση ενδομητρίωσης), παχέος εντέρου, αναστομωτικά στενώματα μετά νεφρεκτομή/αναστόμωση.
Ακτινική
Μετά ακτινοβολία πυέλου (καρκίνος προστάτη, τραχήλου, ορθού). Συνήθως μακρές στενώσεις, εμφανίζονται 6 μήνες-10 έτη μετά. Δύσκολη αντιμετώπιση λόγω ινώδους ακτινικής βλάβης παρακείμενου ιστού.
Ισχαιμική / λιθοεπαγωγή
Παρατεταμένος εγκλωβισμός λίθου (>1 μήνας) με τοπική φλεγμονή και ισχαιμία. Μετά αγγειακές επεμβάσεις (αορτική ανευρυσμεκτομή).
Κακοήθης / νεοπλασματική
Πρωτοπαθής UTUC (ουροθηλιακό), εξωτερική πίεση από ογκολογική νόσο πυέλου (καρκίνος ωοθηκών, τραχήλου, ορθού, λεμφώματα). Πάντα αποκλεισμός με κυτταρολογική + ουρητηροσκόπηση + βιοψία.
Φλεγμονώδης / λοιμώδης
Φυματίωση ουροποιητικού, σχιστοσωμίαση, IgG4-related disease, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση (Ormond), σαρκοείδωση.
Συγγενής / ιδιοπαθής
Εκ γενετής στένωμα UPJ ή UVJ (συνηθέστερα στα παιδιά), ιδιοπαθείς (αποκλεισμός εξωτερικής αιτίας).
Συμπτώματα & κλινική εικόνα
Σιωπηλά
Έως 40-50% τυχαία διάγνωση σε εικόνες για άλλο λόγο. Σταδιακή ατροφία νεφρού χωρίς συμπτώματα — μπορεί να οδηγήσει σε αθόρυβη απώλεια νεφρικής λειτουργίας.
Πόνος / λοιμώξεις
Νωθρό άλγος οσφύος (μετά διούρηση/λήψη υγρών), υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα, αιματουρία, υπέρταση μέσω ενεργοποίησης συστήματος ρενίνης.
Σύνδρομο Dietl
Διαλείπουσα οσφυϊκή κολική με ναυτία/εμετούς και πολυουρία μετά την κρίση — σύνδρομο διαλείπουσας απόφραξης (συνηθέστερα σε στένωμα UPJ).
Διμερές / μονήρης νεφρός
Ανουρία, οξεία νεφρική βλάβη, υπερκαλιαιμία, ουραιμία — επιβάλλει επείγουσα αποσυμπίεση.
Διάγνωση (CT/MR urography, MAG-3)
Υπερηχογράφημα νεφρών
Πρώτη γραμμή — ανίχνευση υδρονέφρωσης (ταξινόμηση SFU 0-IV). Χαμηλό κόστος, χωρίς ακτινοβολία.
CT urography
Gold standard για ανατομική απεικόνιση. Δίνει μήκος, θέση, βαθμό υδρονέφρωσης, αποκλεισμός λίθου ή μάζας. Επιπλέον σταδιοποίηση ογκολογικής νόσου.
MR urography
Εναλλακτική σε νεαρούς ασθενείς, εγκύους, αλλεργικούς στο ιωδιούχο σκιαγραφικό. Άριστη ανάλυση μαλακών μορίων.
Σπινθηρογράφημα MAG-3
Λειτουργική αξιολόγηση. Μέτρηση διαφορικής νεφρικής λειτουργίας (<40% = αξιοσημείωτη βλάβη). Τ1/2 μετά Lasix >20min = απόφραξη, 10-20min = αμφίβολο, <10min = όχι.
Ανάδρομη πυελογραφία (RGP)
Σε αμφίβολες περιπτώσεις ή προεγχειρητική απεικόνιση. Συνδυάζεται με ουρητηροσκόπηση για κυτταρολογική + βιοψία αν υποψία UTUC.
Whitaker test
Διαδερμική μέτρηση πιέσεων νεφρού-κύστης σε σταθερή ροή (10ml/min). >22 cmH₂O = απόφραξη. Σπάνια ένδειξη — όταν MAG-3 είναι αμφίβολο.
Θεραπευτικές επιλογές
Η επιλογή εξαρτάται από μήκος, θέση, αιτιολογία, νεφρική λειτουργία και την κλινική κατάσταση του ασθενούς.
1. JJ stent (παρηγορητικός)
Άμεση αποσυμπίεση και διατήρηση βατότητας. Αλλαγή κάθε 3-6 μήνες. Ιδανικός σε ανεγχείρητους ασθενείς, κακοήθεια, γέφυρα προς οριστική θεραπεία. Επιπλοκές: LUTS, λοιμώξεις, ασβεστοποίηση.
2. Διαδερμική νεφροστομία
Άμεση αποσυμπίεση όταν JJ stent δεν είναι δυνατό. Χρήσιμο σε σήψη/πυονέφρωση. Δημιουργία αντεγχείρησης (antegrade) πρόσβαση για σύνθετες ενδοσκοπικές παρεμβάσεις.
3. Μπαλονοδιαστολή
Ενδοσκοπική διαστολή με μπαλόνι 4-8mm × 5min. Επιτυχία 50-70% σε βραχείες (<2cm) μη ισχαιμικές στενώσεις. Χαμηλότερη επιτυχία σε ακτινικές και μακρές στενώσεις.
4. Ενδοουρητηροτομή (laser/cold-knife/Acucise)
Διάνοιξη μέσω laser holmium ή ψυχρού μαχαιριδίου, ακολουθούμενη από JJ stent 6-8 εβδομάδες. Επιτυχία 50-70% σε βραχείες στενώσεις. Πιο αποτελεσματική σε στενώσεις περιφερικού ουρητήρα.
Ανοιχτή/ρομποτική ανακατασκευή
Η ρομποτική ανακατασκευή είναι η σύγχρονη οριστική θεραπεία για στενώσεις που απέτυχαν στις ενδοσκοπικές μεθόδους ή είναι >2cm.
Ουρητηρο-ουρητηροαναστόμωση (UU)
Εξαίρεση στενώματος + αναστόμωση τέλος-σε-τέλος. Ιδανική για βραχείες στενώσεις (<3cm) μέσου ουρητήρα. Επιτυχία >90%.
Psoas hitch + Boari flap
Για στενώσεις περιφερικού ουρητήρα. Συρραφή κύστης σε ψοϊτη μυ + flap από κύστη μέχρι το νεφρό. Επιτυχία 85-95%.
Ειλεϊκή παρεμβολή ουρητήρα
Αντικατάσταση μακρών τμημάτων ουρητήρα (>10cm) με τμήμα ειλεού. Επιτυχία 80-90%. Πιο νοσηρή — απαιτεί άθικτη νεφρική λειτουργία (eGFR >40), παρακολούθηση μεταβολικών διαταραχών.
Buccal mucosa graft
Εξειδικευμένη επιλογή για μακρές στενώσεις άνω/μέσου ουρητήρα. Χρήση μοσχεύματος βλεννογόνου παρειάς. Επιτυχία 80-90%.
Αυτομεταμόσχευση νεφρού
Έσχατη επιλογή για πολύ εκτεταμένες στενώσεις σε νέους ασθενείς με μονήρη νεφρό. Μετακίνηση νεφρού στην πύελο, αναστόμωση με κύστη.
Παρακολούθηση & πρόγνωση
- Αφαίρεση JJ stent 4-6 εβδομάδες μετά ανακατασκευή.
- Έλεγχος U/S + κρεατινίνη στους 3, 6, 12 μήνες.
- MAG-3 σπινθηρογράφημα στους 3-6 μήνες για επιβεβαίωση λύσης απόφραξης.
- Ετήσιος έλεγχος για 5 έτη — υποτροπή μπορεί να εμφανιστεί έως 2 έτη μετά.
Συνοψίζοντας: Η σύγχρονη ρομποτική ανακατασκευή του ουρητήρα έχει εξαιρετική πρόγνωση με ποσοστά επιτυχίας >85-95% σε εξειδικευμένα κέντρα. Η πρώιμη αναγνώριση και αποσυμπίεση διασώζει τη νεφρική λειτουργία.
Συχνές Ερωτήσεις (FAQ)
Τι είναι το στένωμα ουρητήρα;
Το στένωμα ουρητήρα είναι η μερική ή πλήρης απόφραξη της αυλού του ουρητήρα από ινώδη/κικατριζόμενη συστροφή. Προκαλεί απόφραξη της ροής ούρων, υδρονέφρωση και προοδευτική απώλεια νεφρικής λειτουργίας αν δεν αντιμετωπιστεί.
Ποιες είναι οι συχνότερες αιτίες;
Οι περισσότερες είναι ιατρογενείς (60-80%): μετά ουρητηροσκόπηση (URS), γυναικολογικές επεμβάσεις (υστερεκτομή), ακτινοβολία πυέλου, αναστομωτική στένωση μετά νεφρεκτομή. Άλλες: μετά εγκλωβισμένο λίθο, ισχαιμία, κακοήθεια (UTUC), φυματίωση, οπισθοπεριτοναϊκή ίνωση, συγγενής, ιδιοπαθής.
Ποια είναι τα συμπτώματα;
Συχνά σιωπηλό (40-50% τυχαίο εύρημα). Όταν εμφανίζεται: νωθρό άλγος οσφύος, υποτροπιάζουσα πυελονεφρίτιδα, αιματουρία, υπέρταση. Σε διμερές στένωμα ή μονήρη νεφρό: μείωση διούρησης, οξεία νεφρική βλάβη.
Πώς διαγιγνώσκεται;
CT urography ή MR urography είναι gold standard — απεικονίζουν θέση, μήκος, βαθμό υδρονέφρωσης. Σπινθηρογράφημα MAG-3 (T1/2 >20min διαγνωστικό απόφραξης). Σε αμφίβολες περιπτώσεις: ανάδρομη πυελογραφία ή Whitaker test (πιέσεις ροής).
Πότε χρειάζεται θεραπεία;
Όταν υπάρχει λειτουργικά σημαντική απόφραξη (απόρριψη MAG-3 >20min ή νεφρική λειτουργία <40%), συμπτωματική υδρονέφρωση, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, χειροτέρευση νεφρικής λειτουργίας. Ασυμπτωματική στένωση χωρίς λειτουργική σημασία μπορεί να παρακολουθείται.
Πώς αντιμετωπίζεται;
Η επιλογή εξαρτάται από μήκος, θέση, αιτιολογία: JJ stent (παρηγορητικό), μπαλονοδιαστολή (50-70% επιτυχία βραχέων στενώσεων <2cm), ενδοουρητηροτομή με laser/Acucise, ανοιχτή/λαπαροσκοπική/ρομποτική ανακατασκευή (ουρητηρο-ουρητηροαναστόμωση, psoas hitch + Boari flap, ειλεϊκή παρεμβολή).
Ποιο είναι το ποσοστό επιτυχίας της ανακατασκευής;
Η ρομποτική ουρητηρο-ουρητηροαναστόμωση έχει επιτυχία >90% σε στενώσεις <3cm μέσου ουρητήρα. Psoas hitch + Boari flap για περιφερικές στενώσεις: 85-95%. Ειλεϊκή παρεμβολή για μεγάλες στενώσεις: 80-90% (πιο νοσηρή).
Πόσο διαρκεί ο JJ stent;
Συνήθως 3-6 μήνες πριν αντικατασταθεί. Δεν αποτελεί οριστική λύση — προκαλεί ενοχλήσεις (LUTS, αιματουρία), λοιμώξεις, ασβεστοποίηση. Είναι ωστόσο χρήσιμος ως γέφυρα μέχρι την οριστική θεραπεία ή σε ανεγχείρητους ασθενείς.
Μπορεί να αποτραπεί το στένωμα;
Μετά URS: χρήση access sheath, αποφυγή τραυματισμού βλεννογόνου, τοποθέτηση JJ stent post-procedure. Μετά γυναικολογική χειρουργική: αναγνώριση και προστασία ουρητήρα ενδοεγχειρητικά. Σε λίθους: γρήγορη αντιμετώπιση εγκλωβισμένων λίθων (<1 μήνας) μειώνει κίνδυνο ισχαιμίας.
Σχετικά θέματα
Έχετε στένωμα ουρητήρα ή υδρονέφρωση;
Επικοινωνήστε για ολοκληρωμένη αξιολόγηση: CT/MR urography, MAG-3 σπινθηρογράφημα και εξατομικευμένο πλάνο θεραπείας — από JJ stent μέχρι ρομποτική ανακατασκευή.
Επιστημονική βιβλιογραφία
- EAU Guidelines on Urological Trauma (2024) — uroweb.org
- Wolf JS Jr, et al. Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis (AUA). J Urol 2008 — auanet.org
- Tracey AT, Eun DD, Stifelman MD, et al. Robotic-assisted laparoscopic repair of ureteral injury: an evidence-based review of techniques and outcomes. Minerva Urol Nefrol 2018;70(3):231-241 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Engel O, Rink M, Fisch M. Management of iatrogenic ureteral injury and techniques for ureteral reconstruction. Curr Opin Urol 2015;25(4):331-5 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Kozinn SI, Canes D, Sorcini A, Moinzadeh A. Robotic versus open distal ureteral reconstruction. J Endourol 2012;26(2):147-51 — pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Ιατρική επιμέλεια
Δρ. Μαρίνος Βασίλας, Ουρολόγος – Ανδρολόγος
Ο Δρ. Μαρίνος Βασίλας αντιμετωπίζει το στένωμα ουρητήρα με σύγχρονο εύρος επιλογών: από αποσυμπίεση με JJ stent ή νεφροστομία, ενδοσκοπική μπαλονοδιαστολή και ενδοουρητηροτομή με laser, μέχρι σύνθετη ρομποτική ανακατασκευή (ουρητηρο-ουρητηροαναστόμωση, Boari flap, ειλεϊκή παρεμβολή) σύμφωνα με EAU 2024 και AUA-SUFU 2017.
Δείτε το πλήρες προφίλ
