Meine Klinische Erfahrung mit der Laser-RIRS
RIRS mit Laser-Lithotripsie ist heute der Kern der minimal-invasiven Behandlung von Nierensteinen 1–2 cm. Die fehlende Inzision, schnelle Erholung und hohe Steinfreiheitsrate machen sie zur hervorragenden Wahl für Patienten, die schnell in den Alltag zurückkehren möchten.
- EAU 2024 Erstlinie für Nierensteine 1–2 cm.
- Kein Schnitt — Ureterorenoskop wird durch die Harnröhre eingeführt.
- Steinfreiheitsrate 80–90 % bei Steinen 1–2 cm.
- Aufenthalt 0–1 Tag — Rückkehr zu Aktivitäten in 1–3 Tagen.
Was ist die Laser-Nierensteinlithotripsie (RIRS)?
RIRS (Retrograde IntraRenal Surgery) verwendet ein flexibles Ureterorenoskop (fURS), das retrograd durch Harnröhre → Blase → Harnleiter → Nierenbecken → Kelchsystem eingeführt wird — ohne jeden externen Schnitt. Über den Arbeitskanal wird eine dünne Laserfaser eingeführt, die den Stein zertrümmert.
Flexibles Ureterorenoskop
Durchmesser ~7–9 Fr, vollständig abwinkelbar für Zugang zu allen Kelchräumen, einschließlich des unteren Nierenpols.
Holmium:YAG vs Thulium Fiber Laser
Ho:YAG: klassisch, zuverlässig für alle Steintypen. TFL: neuer, überlegene Dusting-Effizienz, geringere Endoskopschädigung, ideal für harte Steine.
Dusting vs Fragmentation
Dusting: Pulverisierung auf <0,5 mm → spontaner Abgang. Fragmentation: Fragmente 2–4 mm → Korbextraktion. Technikwahl nach Steincharakteristik.
Indikationen & Steinauswahl
Nierensteine 1–2 cm
EAU 2024: Erstlinie. Steinfreiheit 80–90 % in einer Sitzung. Vergleichbar mit Mini-PCNL für 1–2 cm je nach Steindichte, Anatomie und Zentrumserfahrung.
Steine <1 cm (Alternative zu ESWL)
Beide Methoden geeignet. RIRS: höhere Steinfreiheitsrate, eine Sitzung. ESWL: nicht-invasiv, aber mehrere Sitzungen erforderlich.
Unterpol-Nierensteine
Ideal für RIRS — das fURS erreicht den Unterpol-Kelch direkt, wo die ESWL durch schwerkraftbedingte Drainageprobleme wenig effektiv ist.
ESWL-Versagen oder -Kontraindikation
Steine, die auf ESWL nicht ansprachen, oder ESWL-Kontraindikationen (Schwangerschaft, Herzschrittmacher, Antikoagulation): RIRS ist eine hervorragende Alternative.
RIRS vs PCNL: Für Steine >2 cm oder harte Staghorn-/verzweigte Steine ist PCNL überlegen (Steinfreiheit 85–95 % vs 60–75 % für RIRS bei diesen Steinen).
Präoperative Diagnostik
Low-Dose CT (Urolithiasis-Protokoll)
Bestimmung von Steingröße, Lage und Dichte (Hounsfield-Einheiten). Steine >1200 HU: erhöhte Laserzeit — Mini-PCNL in Erwägung ziehen.
Urinkultur
Ausschluss aktiver Infektion — aktive Harnwegsinfektion ist eine Kontraindikation für RIRS. Erst behandeln.
Harnleiterbewertung
Vorstenten mit DJ-Stent 1–2 Wochen vor RIRS: verbessert passive Harnleiterdilation für einfacheren Zugang. Nicht immer erforderlich.
Ablauf der RIRS
Narkose & Zystoskopie
Allgemein- oder Spinalnärkose. Initiale Zystoskopie zur Identifikation des Harnleiterostiums und Einlage einer Ureteral Access Sheath (UAS) zur Erleichterung der Ureterorenoskop-Einführung.
Retrograder Zugang zur Niere
Flexibles Ureterorenoskop wird durch den Harnleiter in das Nierenbecken vorgeschoben. Inspektion aller Kelchräume zur Steinlokalisation.
Laser-Lithotripsie
Eine dünne Laserfaser (200–550 μm) wird über den Arbeitskanal eingeführt. Stein mit Holmium:YAG oder TFL zertrümmert. Dusting oder Fragmentation je nach Steincharakteristik.
Fragmententfernung & DJ-Stent
Fragmente mit Mini-Steinkorb entfernt oder spontan ausgeschieden (Dusting). Einlage eines Double-J-Stents. Stententfernung 1–2 Wochen postoperativ ambulant.
Narkose & Aufenthalt
Erholung & Nachsorge
Zu Hause
Leichte Hämaturie und Beschwerden durch den DJ-Stent (Häufigkeit, Drang): normal. Schmerzmedikation, Flüssigkeitszufuhr >2 L/Tag.
Stententfernung
Ambulant nach 1–2 Wochen: Zystoskopie oder Fadenzug. Eingriff <5 Minuten, ohne Narkose.
Steinfreiheitskontrolle
Low-dose CT oder Ultraschall + Röntgen 4–6 Wochen nach dem Eingriff. Bei Reststein: RIRS-Wiederholung oder Strategiewechsel.
Metabolische Abklärung
Steinanalyse + 24-Stunden-Sammelurin zur Rezidivprävention. Ernährungsberatung (Hydrierung, Kalzium aus der Nahrung, Oxalat-Restriktion).
RIRS vs ESWL & PCNL
RIRS vs ESWL (bei 1–2 cm)
Steinfreiheit: RIRS 80–90 % vs ESWL 50–70 % für 1–2 cm. RIRS: eine Sitzung, höhere Steinfreiheitsrate, aber Narkose erforderlich. ESWL: nicht-invasiv, aber mehrere Sitzungen und niedrigere Steinfreiheitsrate.
RIRS vs PCNL (bei 1–2 cm)
Für 1–2 cm: gleichwertige Ergebnisse RIRS vs Mini-PCNL. RIRS: kein Schnitt, schnellere Erholung. PCNL: überlegen für >2 cm, harte, Staghorn-Steine.
Einzigartiger Vorteil der RIRS
Direkter Zugang zum Unterpol-Kelch ohne Schnitt — ein Bereich, in dem ESWL schlechte Ergebnisse liefert und PCNL eine zusätzliche Punktur erfordert.
Mögliche Komplikationen
Infektion / Urosepsis (1–3 %)
ErnstRisiko bei Patienten mit infizierten Steinen (Struvit). Prävention: steriler Urin präoperativ bestätigt + Antibiotika-Prophylaxe.
Harnleiterverletzung (<1 %)
SeltenStriktur oder Perforation: selten mit Ureteral Access Sheath. Behandlung mit verlängerter DJ-Stent-Einlage.
Residualsteine (5–20 %)
ErwartetFragmente <4 mm: spontaner Abgang. Größere Stücke: RIRS-Wiederholung oder ESWL.
DJ-Stent-Beschwerden
HäufigHäufiger Harndrang, Harndranggefühl, leichte Hämaturie: normal während der Stentliegezeit. Vorübergehend — klingt nach Stententfernung ab.
Häufige Fragen (FAQ)
Was ist die Laser-Nierensteinlithotripsie (RIRS)?
RIRS (Retrograde IntraRenal Surgery) ist die retrograde endoskopische Chirurgie im Nierenbecken-Kelch-System. Ein flexibles Ureterorenoskop (fURS) wird retrograd durch die Harnröhre eingeführt — ohne jeden Schnitt — bis in die Niere. Der Stein wird mit einem Holmium:YAG- oder Thulium-Faserlaser (TFL) zertrümmert und entfernt oder passiert natürlich mit dem Urin.
Was ist der Unterschied zwischen Holmium:YAG und Thulium Fiber Laser (TFL)?
Holmium:YAG (Ho:YAG): der klassische Laser, zuverlässig, weltweit verfügbar, 2090 nm Wellenlänge. TFL (Thulium Fiber Laser): neuere Technologie (1940 nm), doppelte Wasserabsorption, höhere Dusting-Effizienz, geringeres Schädigungsrisiko für das Endoskop. TFL ist bei der Dusting-Technik für harte Steine überlegen.
Welche Steine werden am besten mit RIRS behandelt?
EAU 2024: RIRS ist die Erstlinie für Nierensteine 1–2 cm. Auch als Alternative für Steine <1 cm (vs ESWL). Ausgezeichnet für weiche bis mittelharte Steine. Für harte Steine (Brushit, Zystin, Calciumoxalat-Monohydrat) mit HU >1200: PCNL effektiver. Für >2 cm: PCNL bleibt Erstlinie.
Ist eine stationäre Behandlung bei RIRS erforderlich?
RIRS wird ambulant oder mit 1 Nacht Aufnahme durchgeführt. Allgemein- oder Spinalnärkose. Schnelle Erholung — Rückkehr zu Bürotätigkeiten in 1–3 Tagen.
Ist nach RIRS ein DJ-Stent erforderlich?
Ja — ein Double-J (DJ)-Stent wird typischerweise am Ende des Eingriffs für 1–2 Wochen eingelegt. Der Stent verhindert eine Obstruktion durch Harnleiterödem und erleichtert den Fragmentabgang. Stententfernung: ambulant in 5–10 Minuten, ohne Narkose.
Was ist die Dusting-Technik bei der Laser-Lithotripsie?
Dusting: Zertrümmerung des Steins in sehr feines Pulver (<0,5 mm), das spontan ohne Forceps-Entfernung ausgeschieden wird. Ideal für größere Steine — kürzere OP-Zeit. Fragmentation/Basketing: Fragmente 2–4 mm + Entfernung mit Steinkorb. Der Chirurg wählt die Technik je nach Stein.
Welche Steinfreiheitsrate wird mit RIRS erreicht?
Für Steine 1–2 cm: Steinfreiheitsrate 80–90 % nach einer Sitzung. Für Steine <1 cm: 85–95 %. Für >2 cm: 60–75 % — niedriger als PCNL (85–95 %). Harte Steine >1200 HU: niedrigere Rate mit RIRS.
Was ist ein SURS (Single-Use Flexible URS) und welche Vorteile hat er?
Single-use flexibles Ureterorenoskop: Einmalanwendung pro Patient. Eliminiert das Risiko der Kreuzinfektion, stets in einwandfreiem Zustand, keine Reparatur- oder Sterilisationskosten. In vielen Zentren hat es das wiederverwendbare Endoskop aus Sicherheits- und Kostengründen abgelöst.
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Bibliographie & Quellen
- EAU Guidelines on Urolithiasis 2024 — uroweb.org
- Traxer O, Thomas A. Prospective Evaluation and Classification of Ureteral Wall Injuries Resulting From Insertion of a Ureteral Access Sheath. J Urol 2013;189:580–584.
- Sarica K, et al. Thulium Fiber Laser in Urological Practice. Eur Urol 2021;79:723–729.
- Turk C, et al. EAU Guidelines on Urolithiasis. Eur Urol 2016;69:475–482.
Medizinische Redaktion
Dr. Marinos Vasilas, Urologe – Androloge
Dr. Marinos Vasilas führt RIRS (flexibles URS + Holmium:YAG/TFL-Laser) für Nierensteine 1–2 cm durch und wählt die Technik (Dusting vs Fragmentation) individuell nach Steincharakteristik.
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